실손의료보험이란? 기본 개념부터 가입 팁, 비교사이트 총정리

실손의료보험이란?


실손의료보험은 질병이나 상해로 인해 치료받을 때 실제 발생한 의료비를 보상해주는 보험 상품입니다. 진료비 계산서를 보면 크게 급여와 비급여 항목으로 나눌 수 있는데, 실손의료보험은 급여 항목의 본인부담금과 비급여 항목을 보장 한도 내에서 보상해줍니다.

실손의료보험

실손의료보험과 정액형 보험의 차이점


실손의료보험실제 발생한 비용을 보상, 정액형 보험은 진단금 등을 정해진 금액만큼 보상해줍니다. 실손보장의 원칙을 따르며, 실제 발생한 손해만 보상합니다.

치과, 한방, 정신과 치료의 보장 여부


2023년 현재 실손의료보험은 치과와 한방 치료에 대해 건강보험 급여의료비만 보장하고, 비급여의료비는 보장하지 않습니다.

정신과 질환도 일부 보장되지만, 치과와 한방 진료와 동일한 기준이 적용됩니다. 비급여 진료의 경우, 자기부담금을 제외하면 지급받을 금액이 거의 없을 수 있습니다.

본인부담상한제와 실손의료보험


최근 몇 년 동안 본인부담상한제를 이용해 보험금 지급을 피하는 사례가 발생하고 있습니다. 본인부담상한제일정 금액 이상의 본인부담금을 국가가 부담하는 제도입니다.

하지만 보험사들은 이를 이유로 보험금을 지급하지 않는 경우가 많습니다. 본인부담상한제는 치료비나 요양 급여가 아닌 소득 보전의 목적으로 발병 이듬해에 지급되기 때문에, 보험사가 이를 이유로 보험금 지급을 거부하는 것은 문제가 있습니다.


과거에는 실손의료보험이 다른 보험 상품에 특약으로만 판매되었지만, 2013년부터 단독형 실손의료보험 상품이 판매되기 시작했습니다. 2018년 4월부터는 실손의료보험을 다른 보험 상품에 끼워 파는 것이 금지되었고, 이제는 단독형으로만 가입할 수 있습니다.

특약형과 단독형 상품 비교

구분기존(특약형) 상품단독형 상품
상품형태특약주계약
월보험료(예시)7~10만 원(남자 40세 기준)1만 원대
위험률 변동폭별도의 신고 기준 없음업계 평균 수준보다 10%P 초과시
금감원에 신고
보험료갱신주기3~5년1년
주요 보장실손 + 사망 + 후유장해 실손 보장
보장내용가입 후 변경 불가일정 주기 (최대 15년)마다 변경
자기부담금급여 20%비급여 30%대, 3대 비급여 30%

재가입 시 유의사항


2013년 이후 판매된 실손의료보험 상품은 15년마다,

재계약 시점에서 판매 중인 실손의료보험 상품 유형 중 선택하여 가입할 수 있습니다. 보장내용이 확대될 경우, 보험사는 인수 기준에 따라 승낙 또는 거절할 수 있으며, 거절될 경우 기존 조건으로 재계약할 수 있습니다.

보험 가입 시 유의사항


보험금 청구의 수월함: 보험금 청구가 간편한지 확인하고, 원본 서류 요청 시 비용이 발생할 수 있음을 고려해야 합니다.


다른 실손의료보험 가입 여부 확인: 중복 가입 시 보장 한도 내에서 하나의 상품에 가입한 것과 같은 보험금이 지급됩니다.


보험료 인상률 확인: 각 보험사의 의료보험 인상률을 확인하고, 무턱대고 가입하지 않도록 주의해야 합니다.